midwifery.ru 




на главную страницу
  Школа акушерства > Роды > Тазовое предлежание  
 Подписка на новости  сайта "Акушерство сегодня"!
Подписаться
Отписаться

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ!»

Статьи
История акушерства
Состояние сегодня
Ведение беременности
Подготовка к родам
Роды
Домашние роды
Водные роды
Послеродовый период
Книги
Мишель Оден
     Кесарево сечение
Мишель Оден
     Научное познание любви
Журнал
     Домашний ребёнок
Мероприятия
В России
За рубежом
Школа акушерства
Физиология беременности
Роды
Обезболивание
Кровотечения
Гинекология
Остеопатия
Разное
Словарь терминов
Ссылки
Реклама
 
 

Карта сайта


 


Мэри Кронк, MBE (Великобритания)
AIMS Journal Autumn 1998, Vol 10 No 3.

Акушерка Мэри КронкМэри Кронк – известная и уважаемая акушерка, проработавшая большую часть своей жизни на участке. C 1990 г. – акушерка независимой практики. За свою более чем 30-летнюю практику приняла около 1600 родов, имеет большой опыт помощи в вагинальных родах при тазовом предлежании плода. Эта статья - печатная версия семинара по родам в тазовом предлежании; в ней собрана информация, которой Мэри сопровождает свою уникальную и наглядную серию слайдов, объясняя, как могут рождаться дети, предлежащие тазовым концом.

Приблизительно 3 - 4% детей к моменту родов остаются в тазовом предлежании. Первый вопрос, которым задается акушерка – почему этот ребенок лежит именно так? Быть может, он просто недоношен, ведь многие дети примерно до 30 недели находятся в тазовом предлежании, и если женщина вступает в роды на данном сроке, то соответственно и ребенок будет рождаться в этом предлежании. Есть некоторые доказательства тому, что таким детям лучше рождаться путем кесарева сечения. Состояние 28-недельного ребенка, который поступает в родильное отделение на этапе прорезывания ягодиц, иногда бывает не самым лучшим, и это, без сомнения, одна из ситуаций, из-за которых ухудшаются показатели младенческой заболеваемости при тазовых родах.
Если роды происходят в срок, мы также должны задаться вопросом о причине тазового предлежания плода. Возможно, предпосылкой послужило предлежание плаценты. У таких женщин не всегда бывают кровотечения на протяжении беременности, поэтому в такой ситуации показано и представляет несомненную ценность УЗИ, которое помимо предлежания плаценты, может выявить и объемные образования в малом тазу (миомы, кисты яичников). В этих случаях показано кесарево сечение. Кроме всего прочего, может быть выявлена двурогая матка (полость органа раздела перегородкой надвое), при этой аномалии роды через естественные родовые пути не отрицаются a priori, все зависит от степени разделения.
Акушерке также следует подумать, нет ли отклонений в развитии у самого ребенка. Такие аномалии плода, как гидроцефалия или состояния с общим пониженным мышечным тонусом (например при несовершенном остеогенезе) могут стать причиной ягодичного предлежания, и поэтому, по возможности, следует провести своевременную диагностику, чтобы такие аномалии исключить.

Роды при тазовом предлежании в норме

Если исключены вышеуказанные осложнения, но у здоровой женщины доношенный ребенок находится в ягодичном предлежании, и ситуация не меняется, я считаю, что в этом случае ребенок родится легко и самостоятельно, если роды будут протекать самопроизвольно и с хорошей динамикой. Точно так же, как если ребенок находится в головном предлежании, он родится сам при условии, что роды протекают благополучно, а женщину заботливо поддерживают и создают ей надлежащие условия. Большой разницы нет. В случае головного предлежания при дискоординации или слабости родовой деятельности иногда бывает оправдана родостимуляция. Однако, на мой взгдяд, при тазовом предлежании никакое родовозбуждение, никакая стимуляция неуместны. Отсутствие динамики в родах требует крайне внимательного и вдумчивого отношения: вероятно, организм этой женщины хочет сообщить нечто, и нам стоит прислушаться. Здесь нет экстренной ситуации, нет повода торопиться – просто ситуация в родах не меняется, и для ребенка наилучший выход - рождение оперативным путем).
Я не считаю уместными и возможными попытки «вытолкать» ребенка в тазовом предлежании путем введения окситоцина, или «вытянуть» его при помощи различных ручных пособий для извлечения плода. Я считаю, что именно такому ведению вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании плода обязано своими неблагоприятными исходами и плохой репутацией. Опираясь на свой опыт, я могу утверждать, в ситуации, когда роды не прогрессируют благополучно и самопроизвольно – целесообразно прибегнуть к операции кесарева сечения.
Несколько лет назад я наблюдала женщину, у которой ребенок при второй беременности к сроку родов находился в тазовом предлежании. В первых родах были применены акушерские щипцы, а масса плода составила 3624 г. Женщина испытывала смешанные чувства относительно «ведения» тех родов и отчаянно хотела родить второго ребенка дома. Роды начались на 10 дней позже срока. Схватки начинались и прекращались, затем возобновлялись на несколько часов с хорошей силой, и снова ослабевали. Сердцебиение ребенка и состояние матери оставались хорошими. Она вдоволь отдыхала, могла есть и пить по желанию, но по прошествии двух дней динамики в родах просто не было.
Никаких обстоятельств для неотложной помощи не возникало, шейка, будучи тонкой и сглаженной, не раскрывалась больше чем на 2 – 3 см, предлежащая часть не опускалась – роды «не шли». Со временем Каролина начала понимать, что ребенку может понадобиться помощь, и когда она сообщила о своей готовности, мы отправились в госпиталь, где Джек и родился через кесарево сечение. Он весил 4,750 кг и чувствовал себя хорошо. Теперь стала совершенно очевидна причина, по которой роды не развивались самопроизвольно. Если бы мы прибегли к окситоцину, состояние Джека очень скоро бы ухудшилось).
Случай с этой женщиной показывает, что хирургический способ родоразрешения бывает необходим и оправдан, но многие женщины считают, что их планово прооперировали понапрасну, просто по той причине, что ребенок был в тазовом предлежании. Многие операции проводятся лишь потому, что есть хорошие акушеры-хирурги, которые могут прекрасно прооперировать, но и эти врачи, и многие акушерки забыли, что множество «тазовых» детей могут благополучно родиться через естественные родовые пути. Многие акушерки никогда не получили возможности или же утратили навыки мастерства помощи в родах тем женщинам, у которых было диагностировано ягодичное предлежание. С моей точки зрения, тазовое предлежание – нормальное предлежание, хотя и необычное. Нормальные и спонтанные роды не следует исключать потому лишь, что предлежит тазовый конец, но, обратите внимание, я не говорю, что все такие дети могут или должны рождаться через естественные родовые пути. Я приняла много родов в тазовом предлежании и мой опыт свидетельствует: если роды проходят самопроизвольно и имеется положительная динамика, а под этим я подразумеваю, что роды начались спонтанно на сроке от 37 до 42 недель, схватки становятся чаще, длятся все дольше, становятся сильнее, шейка матки сглаживается, раскрывается и предлежащая часть опускается в полость малого таза – то ребенок родится сам.

Роды

Многие женщины в родах принимают коленно-локтевое положение – становятся на четвереньки. Я нахожу это положение наиболее выгодным для матери, ребенка и акушерки. Некоторые специалисты просят женщину встать в полный рост и выпрямиться. У меня есть опасения, что в такой позе плацента может отделиться слишком быстро. Когда женщина в коленно-локтевом положении, матка лежит горизонтально, дном вперед. Мне кажется, что если женщина принимает вертикальное положение, то сразу после рождения ребенка и даже в отсутствии схватки сила гравитации будет способствовать тракции за пуповину и плаценту. У меня нет доказательств в подтверждение этой теории, но пока я не получу веского опровержения, я не стану понуждать женщин с тазовым предлежанием плода рожать вертикально. Кроме того, похоже, что те женщины, которым не указывают, что и как делать, сами наклоняются вперед и встают на четвереньки. Разобраться в этом вопросе нам бы помогли научные исследования.
Существуют некоторые подтверждения тому, что когда женщина стоит, ребенок может родиться слишком быстро, и за ним тут же последует плацента - под силой тяжести она может родится прямо вслед за макушкой ребенка. Ввиду этих соображений, я предпочитаю положение на четвереньках.
В старых учебниках по акушерству есть иллюстрации с изображением акушерского пособия: роженица лежит на спине, акушер поднимает ребенка за стопы вверх, выводя голову над лобком; когда женщина на четвереньках – это движение совершается под действием силы тяжести.

Руками не трогать!

Для нормально протекающих родов в тазовом предлежании по-прежнему актуальна проверенная временем рекомендация – РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ. Уберите руки; если надо – сядьте на них. Когда ягодицы подходят к промежности, нужно принять решение относительно необходимости эпизиотомии. Если ткани промежности тугие и плохо растяжимые, значительно мешают продвижению, несмотря на хорошие схватки и потуги, то эпизиотомия оправдана. В такой ситуации акушер должен принимать решение, исходя из ситуации.
Когда смотришь, как выходят вытянутые вдоль туловища ноги, то кажется: они не кончатся никогда; но все же не трогайте их, они выпадут сами, а вскоре вслед за ними – и ручки. Теперь к ребенку можно прикоснуться, мягко поддерживая тельце, но, все же, позволяя весу тела вывести подбородок к промежности. Голова обычно выходит сама, если к ней не прикасаться, но я считаю, что акушеру позволительно согнуть головку (прижать подбородок к груди), поместив указательный палец правой руки ребенку в рот, а указательный палец левой руки в подзатылочную область, способствуя таким образом сгибанию головки.

Состояние ребенка

В то время как многие дети рождаются в тазовом предлежании с удовлетворительными оценками по Апгар, некоторые из них, по моему опыту, начинали дышать самостоятельно с задержкой. Их кожные покровы розового цвета, сердцебиение хорошее, однако рефлексы и мышечный тонус оцениваются всего в один балл, спонтанные дыхательные движения отсутствуют. Важно, чтобы наготове были мешок Амбу, или, если роды происходили в стационаре, - реанимационное оборудование. Чаще всего достаточно одной или нескольких минут дыхания при помощи мешка Амбу, после чего ребенок начинает дышать самостоятельно. Важно обсудить такой вариант развития событий с родителями, чтобы они знали - ребенку сразу после рождения может понадобиться некоторая помощь.

Если в родах нет спонтанной положительной динамики – не стоит торопиться с выводами и паниковать). Такая ситуация лишь свидетельствует о том, что на данном этапе рождения ребенка может потребоваться поддержка со стороны. Женщина и ребенок чувствуют себя хорошо, когда роженица изъявит готовность, доставьте ее в госпиталь, а там проконсультируйтесь с ней у врача и настоятельно выскажитесь за роды путем кесарева сечения.

ПОМНИТЕ

Правила, которые следует помнить акушерке, когда она принимает роды в тазовом предлежании:

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ИЛИ РОЖДЕНИЕ?

Перечисленные ниже пункты иллюстрируют огромную разницу между родоразрешением женщины с тазовым предлежанием плода (иногда называемым экстракцией плода) и спонтанно протекающими физиологическими родами в тазовом предлежании.

Родоразрешение при тазовом предлежании

Спонтанные роды в тазовом предлежании



БЕННА УЭЙТС из книги «РОДЫ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ»
    
ВЕДЕНИЕ ВАГИНАЛЬНЫХ РОДОВ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ >>>


midwifery.ru   
<< на главную страницу
  Акушерство сегодня